Teste de Liberação de Interferon-gama (IGRA) para detecção de infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis em pacientes com doenças inflamatórias imunomediadas ou receptores de transplante de órgãos sólidos / Interferon Gamma Release Test (IGRA) for detection of latent infection by Mycobacterium tuberculosis in patients with immune-mediated inflammatory diseases or solid organ transplant recipients

A ILTB é um estado de resposta imune persistente aos antígenos do Mycobacterium tuberculosis, porém, sem sintomas clínicos ou achados radiológicos compatíveis com doença ativa. Estima-se que esta condição possa estar presente em um terço da população mundial. Assim, é importante diagnosticar a ILTB nas populações que requerem terapias imunossupressoras devido ao potencial risco de ativação da doença para sua forma transmissível. O diagnóstico precoce da ILTB permite o tratamento preconizado que impede sua ativação, sendo fundamental esta estratégia sanitária para reduzir e controlar a carga global da tuberculose (TB). O Centre for Disease Control and Prevention (CDC) americano informa que é recomendável o uso do IGRA ou PT para diagnóstico da ILTB na prática de saúde pública, enfatizando as limitações de ambos os testes, e recomenda que a TB deve ser excluída antes de iniciar o tratamento para ILTB. A World Health Organization (WHO) informa que tanto a PT quanto o IGRA podem ser usados para testar a ILTB, embora não haja fortes evidências de que um teste deva ser preferido em relação ao outro em termos de predizer a progressão da infecção para a doença de TB ativa. A WHO ainda recomenda que não sejam usados nem a PT nem os IGRAs em pessoas com baixo risco de infecção e com TB ativa, sendo necessário excluir a possibilidade de a doença estar ativa por meio de avaliação clínica, radiografia de tórax e exame de escarro. PERGUNTA DE PESQUISA: O teste de liberação de interferon-gama (IGRA), quando comparado a prova tuberculínica (PT), é acurado para detecção de infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis (ILTB) e capaz de prever ativação da tuberculose (TB) em pacientes com doença inflamatória imunomediada (DIIM) ou receptores de órgão sólidos candidatos ou em uso de terapia imunossupressora? AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Foi realizada análise de custo-efetividade da ampliação de uso do IGRA para o diagnóstico da ILTB, tendo como comparador a PT, sob a perspectiva do SUS. Para tanto, um modelo de árvore de decisão foi elaborado, considerando como desfecho o número de casos de TB ativa evitados. A razão de custo-efetividade incremental (RCEI) para utilização do IGRA foi igual a R$ 8.340,68 por caso adicional de TB evitado em pacientes portadores de DIIM. Para pacientes candidatos a transplante de órgãos sólidos, a RCEI foi igual a R$ 48.905,19 por caso adicional de TB ativa evitado. De acordo com a análise de sensibilidade determinística, a variável mais sensível do modelo, no caso de pacientes portadores de DIIM, foi a especificidade do IGRA. Por outro lado, a sensibilidade do IGRA foi a variável mais sensível no caso de pacientes candidatos a transplantes de órgãos sólidos. Das 1.000 simulações realizadas na análise de sensibilidade probabilística, para a população portadora de DIIM, em 98% o IGRA mostrou ser a alternativa mais efetiva e de maior custo, enquanto este percentual foi cerca de 89% para pacientes candidatos a transplantes de órgão sólidos. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: O impacto orçamentário incremental total em cinco anos da incorporação do IGRA para diagnóstico da ILTB em pacientes portadores de DIIM foi igual a R$ 40.527.273,25. No caso dos pacientes candidatos a transplante de órgãos sólidos, o impacto orçamentário incremental em cinco anos foi igual a R$ 1.131.654,58. Considerando a incorporação do IGRA para ambas as populações, o impacto orçamentário incremental total em cinco anos seria de R$ 41.658.927,83. Em um cenário alternativo, em que o IGRA alcançaria um market share de 90% após cinco anos de sua incorporação, o impacto orçamentário incremental total seria de R$ 103.202.100,74 para ambas as populações. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foram encontradas quatro novas tecnologias, sendo uma de produção nacional (Eco F TB Feron ­ IFN-Gamma), dois testes com registros Anvisa, mas sem aprovação FDA (Vidas TB-IGRA, da empresa Biomerieux SA e QIAreach Quantiferon-TB Test, da empresa Qiagen GmbH) e um dispositivo com registro Anvisa e FDA (Família Liaison Quantiferon TB Gold Plus, da empresa Diasorin Ltda). Em relação aos depósitos e patentes concedidas, foi possível evidenciar quatro documentos patentários, sendo um, em fase nacional, com pedido brasileiro. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Por não existir padrão ouro para o diagnóstico da ILTB, a implantação da estratégia da identificação dos casos antes do início de uma terapia imunossupressora é um desafio. Foram avaliados desfechos relevantes para o desempenho dos testes com populações heterogêneas com alto risco para o desenvolvimento da tuberculose ativa: pacientes com DIIM e pacientes candidatos a transplante de órgãos sólidos. As evidências incluídas foram provenientes de países com realidades diversas quanto à situação vacinal com BCG e taxas endêmicas de TB. Além disso, os estudos apresentaram grande fragilidade metodológica com variabilidade na métrica e nos resultados de acurácia, como também, heterogeneidade dos tipos de teste IGRA avaliados e no ponto de corte de positividade da PT, impossibilitando a metaanálise dos resultados na maioria dos estudos de síntese. De modo geral, os estudos não foram capazes de aferir o teste mais acurado ou mesmo a taxa de concordância entre eles, assim como não foram esclarecedores quanto ao teste com maior desempenho estratégico para identificar ILTB e evitar progressão da TB ativa. Contudo, os diferentes tipos de teste IGRA demonstraram resultados semelhantes com a PT, com certo direcionamento favorável ao IGRA para prever progressão de TB ativa quando se trata de pacientes com DIIM. Embora na perspectiva econômica os resultados tenham apontado para o IGRA como uma tecnologia com maior custo e maior efetividade, comparado à PT nas duas populações avaliadas, a incorporação do teste IGRA como uma alternativa de teste diagnóstico da ILTB pode se tornar uma decisão estratégica no que se refere a previsão e a provisão da rede quando na análise de possível desabastecimento do teste diagnóstico já disponível no SUS. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Os membros presentes na 110ª Reunião Ordinária, em 06 de julho de 2022, deliberaram, por unanimidade, sem nenhuma declaração de conflito de interesses, encaminhar o tema para consulta pública com recomendação preliminar favorável a ampliação de uso do teste de liberação de interferon-gama (IGRA) para detecção de infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis em pacientes com doenças inflamatórias imunomediadas ou receptores de transplante de órgãos sólidos. Considerou-se a importância do IGRA como alternativa diagnóstica para o controle epidemiológico da tuberculose e para o auxílio na identificação e no prognóstico dos pacientes com maior risco de desenvolver a tuberculose ativa, além das questões organizacionais e logísticas que sugerem a necessidade de mais um teste diagnóstico para ILTB. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública nº 64/2022 foi realizada no período de 20/09/2022 a 10/10/2022 recebendo 135 contribuições de experiência ou opinião. A maioria destes respondentes apresentou-se favorável à recomendação inicial da Conitec. Dois profissionais de saúde manifestaram-se desfavoráveis à incorporação do procedimento. Em geral, os participantes que se posicionaram de forma favorável mencionaram a precisão do teste IGRA na detecção de ILTB, a garantia de um tratamento adequado para determinados grupos de pacientes, a garantia do uso com segurança de imunobiológicos e imunossupressores, a necessidade de acesso ao teste pelo SUS, as vantagens do procedimento em relação à prova tuberculínica e a alta prevalência da tuberculose no Brasil. Entre os participantes que possuíram experiência com a tecnologia avaliada, foram mencionados como aspectos positivos o rastreio mais específico e sensível do teste, a comodidade na realização, maior segurança e resultado rápido. Em contraponto, o alto custo do procedimento foi apontado como uma dificuldade de acesso. As contribuições técnico-científicas totalizaram 37, sendo quatro oriundas de pessoa jurídica e 33 de pessoa física, e todas concordaram com a recomendação inicial da Conitec. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros presentes na 114ª Reunião Ordinária, em 09 de novembro de 2022, deliberaram, por unanimidade, sem nenhuma declaração de conflito de interesses, recomendar a ampliação de uso do teste de liberação de interferon-gama (IGRA) para detecção de infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis em pacientes com doenças inflamatórias imunomediadas ou receptores de transplante de órgãos sólidos. Considerou-se a importância do IGRA como alternativa diagnóstica e nas questões organizacionais e logísticas no SUS. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 778/2022. DECISÃO: : Ampliar o uso, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, do Teste de Liberação de Interferon-gama (IGRA) para detecção de infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis em pacientes com doenças inflamatórias imunomediadas ou receptores de transplante de órgãos sólidos, conforme protocolo estabelecido pelo Ministério da Saúde, conforme a Portaria nº 171, publicada no Diário Oficial da União nº 230, seção 1, página 295, em 8 de dezembro de 2022.

Brentuximab vedotin como tratamiento de consolidacion de pacientes con linfoma de hodgkin trasplantados / Brentuximab vedotin as a consolidation treatment for patients with transplanted Hodgkin's lymphom

ANTECECENTES: El linfoma de Hodgkin es una neoplasia maligna derivada generalmente de los ganglios linfáticos con alta tasa de curación con la combinación de agentes citotóxicos (ABVD). Sin embargo, el 30% presenta episodios de refractariedad o recaída. El tratamiento de elección en estos pacientes es la quimioterapia a alta dosis y el TPH autólogo. Sin embargo, el 50% de pacientes son refractarios o recaen luego de ser trasplantados, sin lograr el objetivo principal: alcanzar curación del cáncer. Se plantea la pregunta PICO siguiente: "En los pacientes con diagnóstico de linfoma de Hodgkin CD 30(+) post TPH autólogo, ¿Cuál es la eficacia y seguridad de la aplicación de brentuximab vedotina como tratamiento de consolidación en comparación con observación?" Se realizo una búsqueda sistemática en COCHRANE y MEDLINE para encontrar revisiones sistemáticas/metaanálisis que respondan la pregunta PICO planteada. De la misma forma, se buscó en sumarios médicos (Uptodate) y repositorios (BRISA y TRIP DATA BASE), para valorar las evaluaciones de tecnología sanitaria y guías de práctica clínica que realizan alguna recomendación sobre la intervención de interés. TECNOLOGÍA: Las agencias reguladoras internacionales, FDA y EMA, recomiendan el uso de brentuximab vedotin como consolidación post trasplante en pacientes con factores de riesgo de recurrencia desde julio del 2011 y octubre del 2012, respectivamente. DISCUSIÓN: El linfoma de Hodgkin es una neoplasia maligna derivada generalmente de los ganglios, con alta tasa de curación con la combinación de agentes citotóxicos (ABVD). Sin embargo, el 30% presenta episodios de refractariedad o recaída. El tratamiento de elección en estos pacientes es la quimioterapia a alta dosis y el TPH autólogo. Sin embargo, el 50% en pacientes son refractarios o recaen luego de ser trasplantados, sin lograr el objetivo principal: alcanzar curación del cáncer. Los sumarios médicos sugieren el uso de Brentuximab vedotin como terapia de consolidación luego del trasplante en pacientes con factores de riesgo (refractario primario o recaída <12 meses, respuesta menos que completa a la terapia de rescate, síntomas B y/o enfermedad extra ganglionar durante la recaída y la necesidad de uso de ≥ 2 terapias de rescate) con el objetivo de disminuir el riesgo de recurrencia post trasplante. Las guías de práctica clínica internacionales; como la NCCN (2022), Servicio de Salud de Alberta (2021) y ESMO (2020) sugieren el uso de brentuximab en pacientes con linfoma de Hodgkin post trasplantados con factores de riesgo para recurrencia. La cantidad de evidencia que sustenta el uso de Brentuximab vedotin en este escenario es limitada. Se realizó una búsqueda sistemática en MEDLINE y COCHRANE, sin embargo, no se logró encontrar una revisión sistemática/metaanálisis que responda la pregunta PICO. Se encontró un ensayo clínico aleatorizado fase III, el estudio AETHERA, el cual reporto una mejora estadísticamente significativa en la SLP al dar Brentuximab vedotin como terapia de consolidación post trasplante en los pacientes con factores de riesgo (42.9 meses versus 24.1 meses; HR 0.57, IC 95% 0.40-0.81, p = 0.001). Los pacientes con mayor cantidad de factores de riesgo obtuvieron HR más profundos. Los pacientes con ≥ 1, ≥ 2 y ≥ 3 factores de riesgo presentaron HR de 0.57 (0.40-0.81), 0.49 (0.34-0.71) y HR de 0.43 (0.27-0.68). Sin embargo, no hubo beneficio en sobrevida global, aunque si se presentó una tendencia marcada a profundizarse el HR de SG conforme mayor cantidad de factores de riesgo presentados. Si bien es evidente el beneficio en SLP, no se traduce en una mejora estadística en SG, lo cual debería considerarse el objetivo primario del estudio. Sin embargo, remarcamos que los pacientes que recibieron placebo y recayeron, recibieron Brentuximab vedotin. Es probable que el crossover comprometa los resultados finales en sobrevida global, no permitiendo obtener conclusiones definitivas en este desenlace. Las agencias reguladoras internacionales (FDA y EMA) recomiendan el uso de Brentuximab vedotin como consolidación post trasplante de pacientes con factores de riesgo de recurrencia. En el INEN, durante el año 2021, cinco pacientes recibieron terapia con Brentuximab vedotin como consolidación post trasplante. El 60% (3) tenían sexo masculino y el rango de edad correspondía entre los 22-36 años. Todos los pacientes tenían diagnóstico de linfoma de Hodgkin, el 60% (3) debuto con EC III mientras que el 40% con estadio II (2). Todos los pacientes recibieron terapia estándar con la combinación ABVD, el 60% (3) fueron catalogados como refractarios a enfermedad mientras que el 40% (2) recayó dentro del año de haber recibido ABVD. Dos pacientes recibieron como esquema previo al trasplante combinación de quimioterapia asociadas con Brentuximab (IGEV y DHAP). La mayoría de los pacientes (60%) recibió 16 cursos de Brentuximab vedotin, 20% (1) recibió 15 y el 20% restante (1) recibió 12 ciclos. El 60% de pacientes finalizo Brentuximab vedotin entre febrero-marzo y el 40% durante noviembre-diciembre 2021. Uno de los pacientes se perdió de vista por motivos extra médicos desde febrero del 2021, el resto continuó en seguimiento activo por el departamento de medicina hasta el momento en que se elaboró el presente informe. Remarcamos que, ninguno de los pacientes tratados con Brentuximab vedotin como consolidación post trasplante durante el año 2021, presentaron recurrencia de enfermedad. Los eventos adversos presentados son: pancitopenia grado 1, fatiga grado 1, dermatopatía grado 1, neuropatía grado 1-2 y hipertransaminasemia grado 2. Solo un paciente presento hipertransaminasemia grado 3. Se presentó la evidencia científica disponible en una reunión multidisciplinaria y se discutió la aplicación de la tecnología en el INEN. Se presento la evidencia científica disponible en una reunión multidisciplinaria y se discutió la aplicación de la tecnología en el INEN. Se determinó que el beneficio de la aplicación de Brentuximab vedotin es significativo sobre la supervivencia en esta población de pobre pronostico (≥1 factor de riesgo para recurrencia del estudio AETHERA), con leve toxicidad y sin otra opción de tratamiento que reduzca el riesgo de recaída. Se concluye que el balance entre los efectos favorables deseables favorece la aplicación de Brentuximab. Se determina que la aplicación de esta tecnología probablemente aumente la equidad en salud y es factible su uso en el INEN. Luego de la emisión de los votos correspondientes, se concluye apoyar el uso de Brentuximab vedotin en los pacientes con linfoma de Hodgkin trasplantados con criterios de riesgo (≥1 factor de riesgo del estudio AETHERA). CONCLUSIONES: Los pacientes con linfoma de Hodgkin refractarios/recurrentes < 12 m son una población de mal pronóstico. El 50% de los pacientes trasplantados recaen después del TPH. Sumarios y guías internacionales recomiendan el uso de Brentuximab vedotin como consolidación en LH trasplantados con factores de riesgo. La evidencia del tratamiento con Brentuximab vedotin es limitada como terapia de consolidación. Brentuximab vedotin mejora significativamente la SLP en pacientes con linfoma CD 30+ post trasplantados y es una terapia segura, con escasa toxicidad. Agencias reguladoras internacionales (FDA, EMA) validan el uso de Brentuximab vedotin como terapia de consolidación La experiencia en el INEN (año 2021) reporta que Brentuximab vedotin fue seguro y eficaz como régimen de consolidación. Se presentó la evidencia científica disponible sobre la tecnología sanitaria en reunión multidisciplinaria con la Unidad Funcional de Tecnologías Sanitarias (UFETS). Luego de analizar los resultados, se concluye en la aprobación del uso de Brentuximab vedotin como consolidación en los pacientes con diagnóstico de linfoma de Hodgkin trasplantados con criterios de riesgo (≥ 1 factor de riesgo).

Uso de la fórmula extensamente hidrolizada de proteína con 30% o más de triglicéridos de cadena media en el manejo nutricional de niños menores de cinco años, con cirrosis hepática colestásica, candidatos a trasplante hepático y postrasplantados hasta los seis meses / Use of extensively hydrolyzed protein formula with 30% or more of medium chain triglycerides in the nutritional management of children under five years of age, with cholestatic liver cirrhosis, liver transplant candidates and post-transplant patients up to six months

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de la fórmula extensamente hidrolizada de proteína con 30 % o más de triglicéridos de cadena media (TCM), en comparación con la mejor terapia de soporte nutricional, para preservar y/o mejorar el estado nutricional de niños menores de cinco años, con cirrosis hepática, con colestasis y candidatos a trasplante y postrasplantados hasta los seis meses. La cirrosis hepática es una condición producida por daño hepático crónico que conduce a falla hepática y reemplazo del parénquima hepático por tejido cicatricial. En recién nacidos, se describe una incidencia de aproximadamente 0.8 casos por cada 10,000 y en el Perú no se dispone de estudios epidemiológicos sobre esta patología. El trasplante hepático incrementa la sobrevida y calidad de vida de los pacientes pediátricos con enfermedad hepática crónica. La colestasis, una condición que suele presentarse en estos pacientes, limita la absorción de grasas a nivel intestinal; por tal

Equipamiento e insumos para realizar determinación de concentración de inmunosupresores en sangre de pacientes trasplantados en Neuquén / Equipment and supplies for determining the concentration of immunosuppressants in blood of transplant patients in Neuquén

INTRODUCCION: El presente Informe estructurado ha sido elaborado para ser utilizado en el proceso de evaluación de incorporación de nuevas tecnologías en el subsector de servicios de salud público. OBJETIVOS: Los objetivos del son: -Simplificar el análisis de la solicitud de incorporación de tecnologías a través de la organización de la información en distintos dominios; -Facilitar la elaboración de los juicios valorativos; -Armonizar la elaboración de las recomendaciones. ELABORACIÓN DEL INFORME Y POSTERIOR TRAMITACIÓN: El mismo debe ser elaborado por el Comité Provincial para luego remitirse a la DPGTBM. El Comité Provincial deberá agotar las instancias para lograr una recomendación por consenso. El informe considera los siguientes dominios: -adecuación a los objetivos estratégicos y al plan de salud provincial, -balance entre las ventajas e inconvenientes de adoptar la nueva tecnología, -capacidad del Hospital de asumir la propuesta. Deben adjuntarse los formularios de declaración de conflictos de Interés. La DPGTBM puede requerir la participación en la decisión final acerca de la propuesta de las siguientes direcciones: -Calidad de gestión, -Provincial de Salud; -De Administración; -De Organizaciones de Establecimientos Asistenciales. TECNOLOGÍA SANITARIA SOLICITADA: Equipamiento e insumos para realizar determinación de concentración de inmunosupresores en sangre de pacientes trasplantados en Neuquén. COMENTARIOS SOBRE LAS ALTERNATIVAS EVALUADAS: 1-Recientemente fue solicitado al Comité de Biotecnologías la evaluación de la incorporación de un equipo Architect de Abott para el centro regional de hemoterapia en el Hospital Bouquet Roldan (HBR). Sin embargo el pedido fue desestimado inicialmente debido a que las determinaciones de serologías que el mismo realiza son actualmente realizadas, con efectividad comparable, por dos equipos (DaVinci de Biomerieux) cuyos reactivos son provistos en forma gratuita por el Plan Nacional de Hemoterapia. 2-No fueron incluidas alternativas relacionadas al método de espectrometría de masas ni al método de HPLC (Cromatografía líquida de alta resolución), que son de mucho mayor costo inicial, requieren alta capacitación del personal y están escasamente disponibles en el país (ningún centro público los posee en Argentina para este uso).

Análisis de impacto presupuestal de everolimus más ciclosporina y prednisona comparado con micofenolato más ciclosporina y prednisona para la profilaxis del rechazo en los receptores de trasplante de corazón en Colombia / Budget impact analysis of everolimus plus ciclosporin and prednisone compared to mycophenolate plus ciclosporin and prednisone for rejection prophylaxis in heart transplant recipients in Colombia

Tecnologías evaluadas: Intervención: e verolimus más ciclosporina y corticoesteroide en pacientes con trasplante de corazón. Comparador: micofenolato más ciclosporina y prednisona. Población: Adultos receptor es trasplante de corazón por primera vez. Perspectiva: ercer pagador, que en el caso colombiano corresponde al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Horizonte temporal: El horizonte temporal de este AIP en el caso base corresponde a un año. Adicionalmente se reportan las estimaciones del impacto presupuestal para los años 2 y 3, bajo el supuesto de la inclusión en el POS en el año 1. Costos incluidos: Costos de los medicamentos incluidos en la terapia de mantenimiento. Fuente de costos: SISMED. Escenarios: Se realizaron análisis de escenarios que contemplaron una tasa de inserción del nuevo tratamiento inferior al 100% como terapia de conversión más no de tratamiento de primera línea y diferentes tasas de crecimiento para los años 2 y 3. Resultados: En un escenario con tasa de inserción del 100% del nuevo tratamiento, el impacto resupuestal es de $1.492.857.500,75 para el año 1.(AU)

Análisis de impacto presupuestal de everolimus más ciclosporina y prednisona comparado con micofenolato más ciclosporina y prednisona para la profilaxis del rechazo en los receptores de trasplante de riñón en Colombia / Budget impact analysis of everolimus plus ciclosporin and prednisone compared to mycophenolate plus ciclosporin and prednisone for rejection prophylaxis in kidney transplant recipients in Colombia

Tecnologías evaluadas: Intervención: Everolimus más ciclosporina y corticoesteroide en pacientes con trasplante de riñón. Comparador: Micofenolato más ciclosporina y prednisona. Población: Adultos receptores trasplante de riñón por primera vez. Perspectiva: Tercer pagador, que en el caso colombiano corresponde al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Horizonte temporal: El horizonte temporal de este AIP en el caso base corresponde a un año. Adicionalmente se reportan las estimaciones del impacto presupuestal para los años 2 y 3, bajo el supuesto de la inclusión en el POS en el año 1. Costos incluidos: Costos de los medicamentos incluidos en la terapia de mantenimiento. Fuente de costos: SISMED. Escenarios: Se realizaron análisis de escenarios que contemplaron una tasa de inserción del nuevo tratamiento inferior al 100% como terapia de conversión más no de tratamiento de primera línea y diferentes tasas de crecimiento para los años 2 y 3. Resultados: En un escenario con tasa de inserción del 100% del nuevo tratamiento, el impacto presupuestal es de $14.045.896.237para el año 1.

Análisis de impacto presupuestal de everolimus más tacrolimus y prednisolona comparado con tacrolimus y prednisolona para la profilaxis del rechazo en los receptores de trasplante de hígado en Colombia / Analysis of budget impact of everolimus plus tacrolimus and prednisolone compared to tacrolimus and prednisolone for rejection prophylaxis in liver transplant recipients in Colombia

Tecnologías evaluadas: Intervención: e verolimus más tacrolimus y corticoesteroide en pacientes con trasplante de hígado. Comparador: tacrolimus y prednisolona. Población: Adultos receptores trasplante de hígado por primera vez. Perspectiva: Tercer pagador, que en el caso colombiano corresponde al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Horizonte temporal: El horizonte temporal de este AIP en el caso base corresponde a un año. Adicionalmente se reportan las estimaciones del impacto presupuestal para los años 2 y 3, bajo el supuesto de la inclusión en el POS en el año 1. Costos incluidos: Costos de los medicamentos incluidos en la terapia de mantenimiento. Fuente de costos: SISMED. Escenarios: Se realizaron análisis de escenarios que contemplaron una tasa de inserción del nuevo tratamiento inferior al 100% como terapia de \r\nconversión más no de tratamiento de primera línea y diferentes tasas de crecimiento para los años 2 y 3. Resultados: En un escenario con tasa de inserción del 100% del nuevo tratamiento, el impacto presupuestal es de $4.057.966.194 para el año 1.(AU)

Evaluación de efectividad y seguridad de everolimus más ciclosporina y esteroides o everolimus más tacrolimus y esteroide comparado con ciclosporina más micofenolato y esteroides, tacrolimus más micofenolato y esteroides, sirolimus con micofenolato y esteroides, en pacientes receptores de trasplante de riñón, hígado y corazón / Efficacy and safety assessment of everolimus plus ciclosporin and steroids or everolimus plus tacrolimus and steroid compared to cyclosporine plus mycophenolate and steroids, tacrolimus plus mycophenolate and steroids, sirolimus with mycophenolate

Introducción: Everolimus es un medicamento perteneciente a un grupo de inmunosupresores selectivos que inhiben la vía del m- TOR (mammalian target of rapamycin) y es empleado para evitar el rechazo de trasplante de órganos sólidos. Esta evaluación tecnológica se desarrolló en el marco de la actualización integral del Plan Obligatorio de Salud para el año 2015. Objetivo: Evaluar la efectividad y seguridad del uso de everolimus más ciclosporina y esteroides o everolimus más tacrolimus y esteroide comparado con ciclosporina más micofenolato y esteroides, tacrolimus más micofenolato y esteroides, sirolimus con micofenolato y esteroides, en pacientes receptores de trasplante de riñón, hígado y corazón. Metodología: La evaluación fue realizada de acuerdo con un protocolo definido a priori por el grupo desarrollador. Se realizó una búsqueda sistemática en MEDLINE, EMBASE, Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects y LILACS, con restricción al idioma inglés y español y limitada a revisiones sistemáticas publicadas en los últimos cinco años y ensayos clínicos sin restricción de tiempo. Las búsquedas electrónicas fueron hechas entre octubre y diciembre de 2014 y se complementaron mediante búsqueda manual en bola de nieve y una consulta con expertos temáticos. La tamización de referencias se realizó por un revisor. La selección de estudios fue realizada mediante la revisión en texto completo de las referencias preseleccionadas, verificando los criterios de elegibilidad. La calidad de los estudios fue valorada con la herramienta de riesgo de sesgo de la Colaboración Cochrane. Las características de los estudios fueron extraídas a partir de las publicaciones originales. Se realizó una síntesis narrativa de las estimaciones del efecto para las comparaciones y desenlaces de interés a partir de los estudios de mejor calidad. Se estimaron medidas combinadas del efecto a través de un metanálisis con el método de Mantel-Haenszel y un modelo de efectos aleatorios, empleando el programa RevMan 5.2. Resultados: Everolimus, en terapia combinada con ciclosporina o tacrolimus presenta un perfil semejante a su comparador micofenolato en terapia combinada en los desenlaces supervivencia del injerto al año (para riñón RR=1.00 IC95% 0.97, 1.01), para hígado p=0.50 y para corazón RR=1.0, IC95% 0.98, 1.02) y supervivencia del paciente al año (para riñón RR=0.99 IC95% 0.97, 1.01, para hígado p=0.60 y para corazón RR=0.97 IC95% 0.94, 1.01), pues no se encontraron diferencias con significancia estadística en ninguno de estos desenlaces. En relación al desenlace rechazo agudo en el primer año en trasplante de riñón y corazón se desempeña de manera semejante everolimus más CyA más PRED comparado con micofenolato con igual combinación. En trasplante de hígado al comparar everolimus más tacrólimus a dosis baja más PRED se desempeña mejor que everolimus más tacrólimus a dosis estándar en el mismo desenlace (p=0.003). Al evaluar la función renal al año everolimus más CyA más PRED se comporta de manera semejante a micofenolato con igual combinación en pacientes receptores de trasplante renal, sin embargo en los pacientes receptores de trasplante de corazón es mejor everolimus en conservar la función renal (RR= -4.86, IC95% -8.68, -1.04). En receptores de trasplante de hígado tiene mejor desempeño everolimus más TAC a dosis baja más esteroide comparado con EVE más TAC a dosis estándar más esteroide pues conserva mejor la función renal a los doce meses (80.9±27.3 vs 70.3±23.1, p<0.0001). En relación a seguridad everolimus, en terapia combinada presenta un perfil semejante a micofenolato, en la presentación de eventos adversos de manera global, malignidad, diabetes de novo, diarrea y temblor. El evento adverso infección por citomegalovirus en el primer año fue menor en los pacientes que recibieron everolimus. Los eventos adversos edema periférico, hiperlipidemia y anemia fueron más frecuentes en los pacientes del grupo de everolimus. Además everolimus tiene efecto protector sobre el evento vasculopatía del trasplante cardíaco (RR=0.47 IC95% 0.25, 0.89).\r\nEn receptores de trasplante de hígado se presentaron en mayor proporción los eventos adversos edema periférico e hiperlipidemia los 24 meses (p<0,0001) con EVE más TAC a dosis baja más PRED al compararlo con EVE más TAC dosis estándar. Los eventos adversos edema periférico e hiperlipidemia a los 24 meses (p<0.0001) son más frecuentes con EVE mas TAC a dosis baja. No se encontraron diferencias para los eventos adversos diarrea, anemia y proteinuria. Conclusiones: En pacientes receptores de trasplante de riñón, hígado y corazón everolimus en terapia combinada con ciclosporina y esteroide tiene un perfil semejante de efectividad y seguridad que el micofenolato en terapia combinada, excepto en los desenlaces rechazo del trasplante de hígado a un año y función renal al año en el que everolimus es mejor, además de que tener una menor proporción de infección por citomegalovirus al año.(AU)

Efectividad y seguridad de valganciclovir comparado con ganciclovir, valaciclovir y aciclovir, en pacientes receptores de trasplante de órganos sólidos / Effectiveness and safety of valganciclovir compared to ganciclovir, valaciclovir and acyclovir in patients receiving solid organ transplantation

Introducción: Valganciclovir es un medicamento de uso oral, que se metaboliza rápidamente a ganciclovir y es una opción para la profilaxis y el tratamiento de la infección por citomegalovirus en pacientes receptores e trasplante de órgano sólido. Esta evaluación tecnológica se desarrolló en el marco de la actualización integral del Plan Obligatorio de Salud para el año 2015. Objetivo: Evaluar la efectividad y seguridad del uso de valganciclovir para la prevención y el tratamiento de infección por citomegalovirus comparada con gancinclovir, valaciclovir y aciclovir en pacientes receptores de trasplante de órgano sólido. Metodología: La evaluación fue realizada de acuerdo con un protocolo definido a priori por el grupo desarrollador. Se realizó una búsqueda sistemática en MEDLINE, EMBASE, Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects y LILACS, con restricción al idioma inglés y español y limitada a revisiones sistemáticas publicadas en los últimos cinco años y ensayos clínicos sin restricción de tiempo. Las búsquedas electrónicas fueron hechas entre octubre y diciembre de 2014 y se complementaron mediante búsqueda manual en bola de nieve y una consulta con expertos temáticos. La tamización de referencias se realizó por un revisor. La selección de estudios fue realizada mediante la revisión en texto completo de las referencias preseleccionadas, verificando los criterios de elegibilidad. La calidad de los estudios fue valorada con la herramienta de riesgo de sesgo de la Colaboración Cochrane. Las características de los estudios fueron extraídas a partir de las publicaciones originales. Se realizó una síntesis narrativa de las estimaciones del efecto para las comparaciones y desenlaces de interés a partir de los estudios de mejor calidad. Se estimaron medidas combinadas del efecto a través de un metanálisis con el método de Mantel-Haenszel y un modelo de efectos aleatorios, empleando el programa RevMan 5.2. Resultados: En relación a efectividad: Valganciclovir es tan efectivo como ganciclovir intravenoso y valaciclovir oral en la profilaxis de enfermedad por citomegalovirus en pacientes receptores de trasplante de órgano sólido, pues no se encontraron diferencias con significancia estadística en los desenlaces enfermedad por citomegalovirus a los seis y doce meses (RR=0.76 (0.47, 1.24) y RR 0.93 (0.60, 1.44) respectivamente), rechazo del órgano trasplantado a los seis y doce meses (RR 0.85 (0.64, 1.14) y RR 0.78 (0.49, 1.23)) y supervivencia del paciente al año (RR=1.01 (0.97, 1.06). Valganciclovir es tan efectivo como ganciclovir oral en el tratamiento de enfermedad por CMV de pacientes receptores de trasplante de órgano sólido, pues no se encontraron diferencias con significancia estadística en los desenlaces cura clínica a los 21 días (77.4% para valganciclovir oral y 80.3% ganciclovir intravenoso, p=no significativa), cura clínica a los 49 días (85.4% para valganciclovir oral y 84.1% ganciclovir intravenoso, p=no significativa) y supervivencia del paciente a los 49 días. En relación a seguridad: Valganciclovir es tan seguro como ganciclovir y valaciclovir en la producción de eventos adversos, sin embargo, tiene una menor proporción de eventos adversos que lleven a la suspensión del medicamento antiviral (RR=0.1, (0.02, 0.51)), en el escenario de la profilaxis universal de la infección por CMV en pacientes receptores de trasplante de órgano sólido. Conclusiones: Valganciclovir es similar en seguridad y eficacia que ganciclovir intravenoso y valaciclovir oral en el escenario de la profilaxis de la infección por CMV en el paciente receptor de trasplante de órgano sólido y además valganciclovir es semejante a ganciclovir intravenoso en el tratamiento de esta infección en esta misma población.(AU)

Eficácia e segurança de valganciclovir para prevenção da doença pelo citomegalovirus em pacientes transplantados / Efficacy and safety of valganciclovir for the prevention of cytomegalovirus disease in transplanted patients / Eficacia y seguridad de valganciclovir en la prevención de la enfermidad por citomegalovirus en los receptores de transplante

TECNOLOGIA: Valganciclovir. INDICAÇÃO: Prevenção da doença por citomegalovírus em receptores de transplante de órgão sólido ­ rim, coração, pâncreas. CARACTERIZAÇÃO DA TECNOLOGIA: Valganciclovir é um medicamento antiviral, L-valil éster (pró-fármaco) do ganciclovir. Atua inibindo a síntese do DNA viral, por meio da inibição competitiva da incorporação da desoxiguanosina trifosfato pela DNA polimerase viral e pela incorporação do trifosfato de ganciclovir ao DNA viral. PERGUNTA: O uso do valganciclovir é mais eficaz e seguro que as alternativas terapêuticas existentes para prevenção da doença pelo citomegalovírus em receptores de transplante de órgão sólido? TECNOLOGIA: Valganciclovir. INDICAÇÃO: Prevenção da doença por citomegalovírus em receptores de transplante de órgão sólido ­ rim, coração, pâncreas. CARACTERIZAÇÃO DA TECNOLOGIA: Valganciclovir é um medicamento antiviral, L-valil éster (pró-fármaco) do ganciclovir. Atua inibindo a síntese do DNA viral, por meio da inibição competitiva da incorporação da desoxiguanosina trifosfato pela DNA polimerase viral e pela incorporação do trifosfato de ganciclovir ao DNA viral. PERGUNTA: O uso do valganciclovir é mais eficaz e seguro que as alternativas terapêuticas existentes para prevenção da doença pelo citomegalovírus em receptores de transplante de órgão sólido? BUSCA E QUALIDADE DAS EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foram pesquisadas as bases de dados The Cochrane Library (via Bireme), Medline (via Pubmed), LILACS e Centre for Reviews and Dissemination (CRD). Incluíram-se revisões sistemáticas (RS) e metanálises de ensaios clínicos que comparassem valganciclovir com outros medicamentos antivirais. Os estudos foram avaliados segundo o sistema GRADE. Foi realizada, também, busca por avaliações de tecnologias em saúde (ATS) em sites de agências internacionais e da Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologias em Saúde (REBRATS). RESUMO DOS RESULTADOS DOS ESTUDOS SELECIONADOS: Foram selecionadas sete revisões sistemáticas, cuja qualidade variou de muito baixa a baixa. A maioria delas não mostrou eficácia significativamente superior do valganciclovir na prevenção da doença pelo citomegalovírus em pacientes receptores de transplante de órgãos sólidos, quando comparado às alternativas terapêuticas existentes. Além disso, o seu uso, sobretudo na dose de 900mg/dia, mostrou-se estatisticamente associado ao risco de desenvolvimento de leucopenia e/ou neutropenia. Não foi recuperada nenhuma ATS nos sites da REBRATS e das principais agências internacionais. RECOMENDAÇÕES: Considerando a qualidade da evidência, os resultados apresentados e o maior custo frente às alternativas terapêuticas existentes, recomenda-se fracamente contra o uso do valganciclovir na prevenção da doença pelo citomegalovírus em pacientes receptores de transplante de órgãos sólidos. Contudo, mais estudos transplante-específicos são necessários para avaliação da sua eficácia, conforme o tipo de órgão sólido transplantado.(AU)

TECHNOLOGY: Valganciclovir. INDICATION: Prevention of cytomegalovirus disease in solid organ transplant recipients. CHARACTERIZATION OF THE TECHNOLOGY: Valganciclovir is an antiviral drug, L-valyl ester (prodrug) of ganciclovir. It acts by inhibiting the viral DNA synthesis by a competitive inhibition of deoxyguanosine triphosphate incorporation to the viral DNA. QUESTION: Is valganciclovir more effective and safer than other available therapies for cytomegalovirus prevention in solid organ transplant patients? ? SEARCH AND ANALYSIS OF SCIENTIFIC EVIDENCE: We searched the Medline (via Pubmed), The Cochrane Library (via Bireme), Lilacs and the Centre for Reviews Dissemination (CRD). Systematic Reviews (SR) of clinical trials comparing valganciclovir to other antiviral drugs were included. Health Technologies Assessment (HTA) reports of international agencies were also searched. The quality of evidence and strength of recommendation were assessed using the GRADE system. SUMMARY OF RESULTS OF SELECTED STUDIES: Seven SR were included and most of them presented low quality. None showed significantly superior efficacy of valganciclovir in cytomegalovirus prevention in solid organ transplants patients, when compared to therapeutic alternatives. In addition, its use, especially in 900mg/day dose, was statistically associated with the risk of leucopenia or neutropenia. We did not include any HTA. RECOMMENDATIONS: The strength of recommendation is weak against valganciclovir for cytomegalovirus prevention in solid organ transplants patients, considering the quality of the evidence and the higher cost of treatment compared to therapeutic alternatives. However, more transplant-specific studies are needed to evaluate its effectiveness in each type of solid organ transplant.(AU)

TECNOLOGÍA: Valganciclovir. INDICACIÓN: La prevención de la enfermedad por citomegalovirus en los receptores de trasplante de órgano sólido. CARACTERIZACIÓN DE LA TECNOLOGÍA: El valganciclovir es un fármaco antiviral, éster L-valina (profármaco) del ganciclovir. Actúa mediante la inhibición de la síntesis de ADN viral por medio de la inhibición competitiva de la incorporación de trifosfato de desoxiguanosina por la ADN polimerasa viral y la incorporación de trifosfato de ganciclovir para el ADN viral. PREGUNTA: ¿El uso de valganciclovir es más eficaz y más seguro que las alternativas terapéuticas existentes para la prevención de la enfermedad por citomegalovirus en los receptores de trasplante de órgano sólido? BÚSQUEDA Y ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA: Las bases de datos de la Cochrane Library (vía Bireme), MEDLINE (vía PubMed), LILACS y Centro de Revisiones y Difusión (CRD) fueron investigados. Se incluyeron revisiones sistemáticas (SR) y meta-análisis de los ensayos clínicos que compararon valganciclovir con otros antivirales. Los estudios fueron evaluados de acuerdo con el sistema GRADE.También se seleccionaron Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias (ETS) en los sitios de agencias internacionales. RESUMEN DE LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS SELECCIONADOS: Siete revisiones sistemáticas fueron seleccionadas, cuya calidad varió de muy bajo a bajo. La mayoría no mostró ninguna eficacia significativamente superior de valganciclovir en la prevención de la enfermedad por citomegalovirus en pacientes que reciben trasplantes de órganos sólidos, en comparación con las alternativas terapéuticas existentes. Además, su uso, especialmente en dosis de 900mg/dia, mostró estar estadísticamente asociado con el riesgo de leucopenia y / o neutropenia. No se incluyó ninguna ETS. RECOMENDACIONES: Debido a baja calidad de las pruebas, a los resultados presentados y el mayor costo hacia las alternativas terapéuticas existentes, el uso del valganciclovir, en la prevención de la enfermedad por citomegalovirus en pacientes que reciben trasplantes de órganos sólidos, es débilmente recomendado contra. Sin embargo, se necesitan adicionales estudios de trasplante específico para evaluar su eficacia, conforme el tipo de trasplante de órganos sólidos.(AU)

Tempo de isquemia na sobrevida do enxerto renal: eficácia de máquinas de perfusão / Ischemia time on renal graft survival: Efficacy of machine perfusion / Tiempo de isquemia en la supervivencia del injerto renal: Eficacia de la máquina de perfusión

TECNOLOGIA: Máquina de perfusão para rins humanos obtidos de doadores vivos ou cadáveres para fins de transplante. INDICAÇÃO: Armazenamento de rins para transplante. CARACTERIZAÇÃO DA TECNOLOGIA: A máquina de perfusão envolve uma bomba de perfusão pulsátil hipotérmica, extracorpórea, que fornece oxigênio e nutrientes por meio de uma solução de preservação específica para o rim ao mesmo tempo em que remove produtos residuais em uma tentativa de imitar a circulação. PERGUNTA: As máquinas de perfusão renal são eficazes para garantir a sobrevida do enxerto renal e a sobrevida do paciente transplantado? BUSCA E ANÁLISE DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foram pesquisadas as bases Medline (via Pubmed), Centre for Reviews and Dissemination (CRD), The Cochrane Library, EMBASE e LILACS. Buscaram-se revisões sistemáticas (RS) de ensaios clínicos que comparassem a máquina de perfusão e o armazenamento estático a frio para preservação do enxerto renal. Avaliações de Tecnologias de Saúde (ATS) foram pesquisadas em sites de agências internacionais e na Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologia em saúde. A qualidade da evidência foi avaliada pelo sistema GRADE. RESUMO DOS RESULTADOS DOS ESTUDOS SELECIONADOS: Foram incluídos oito estudos: cinco RS e três publicações em ATS. As revisões sistemáticas não evidenciaram diferenças estatisticamente significantes para a sobrevida do enxerto, sobrevida do paciente e falência primária entre os grupos de armazenamento estático a frio e máquina de perfusão. Os pacientes que receberam enxertos armazenados em máquinas de perfusão apresentaram melhores resultados em relação à função tardia do enxerto. A maioria das RS apresentou evidência de baixa qualidade e todas geraram uma recomendação fraca contra a tecnologia. As três ATS capturadas correspondiam a recomendações de duas agências; uma a favor o uso da máquina e a outra deixou a escolha a critério da instituição. RECOMENDAÇÕES: Até o momento não há evidência suficiente e de qualidade para subsidiar a utilização da máquina de preservação renal em âmbito nacional. Apesar de não haver uma tecnologia substitutiva (o padrão ouro é o armazenamento estático a frio), os estudos encontrados não mostram resultados que representem ganho na sobrevida do enxerto renal e do paciente transplantado.(AU)

TECHNOLOGY: Machine perfusion for human kidneys obtained from living or cadaveric donors for transplantation Indication: Kidney storage for transplantation. CHARACTERIZATION OF THE TECHNOLOGY: The machine perfusion involves a hypothermic infusion pulsatile pump, which provides oxygen and nutrients through a specific solution for kidney preservation while removes waste products in an attempt to mimic the circulation. QUESTION: Renal perfusion machines are effective in ensuring greater graft survival and patient survival? SEARCH AND ANALYSIS OF SCIENTIFIC EVIDENCE: We searched Medline (via Pubmed), Centre for Reviews and Dissemination (CRD), The Cochrane Library, EMBASE, and LILACS databases for systematic reviews (SR) of clinical trials that compared machine perfusion and static cold storage for renal graft preservation. We searched Health Technology Assessments (HTA) in sites of international agencies and the Brazilian Network for Health Technology Assessment. Quality of the evidence and strength of recommendation were evaluated using the GRADE system. SUMMARY OF RESULTS OF SELECTED STUDIES: We included eight studies: five SR and three HTA. SR did not show statistically significant differences in graft survival, patient survival and primary non-function between static cold storage and machine perfusion groups. Patients who received grafts stored in machine perfusion showed better results in regard to delayed graft function. Most RS showed poor quality evidence, and all lead to a weak recommendation against the technology. The three HTA corresponded to recommendations of two agencies, one in favor of the machine perfusion use and the other left the choice of the storage method in discretion of the institution. RECOMMENDATIONS: To date there is no sufficient and quality evidence to support the use of kidney preservation machine nationwide. Although there are not a substitute for this technology (the gold standard is the static cold storage), the studies did not show results that represent a gain in graft and patient survival.(AU)

TECNOLOGÍA: Máquina de perfusión para los riñones humanos obtenidos a partir de donantes vivos o cadavéricos para transplante. INDICACIÓN: Almacenamiento de riñón para transplante. CARACTERIZACIÓN DE LA TECNOLOGÍA: La máquina de perfusión consiste en una bomba de infusión pulsátil hipotérmica, que proporciona el oxígeno y los nutrientes a través de una solución específica para la preservación del riñón mientras que elimina los productos de desecho en un intento de imitar la circulación. PREGUNTA: ¿Máquinas de perfusión renal son eficaces para garantizar una mayor supervivencia del injerto y de los pacientes? BÚSQUEDA Y ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA: Se hicieron búsquedas en las bases de datos Medline (via Pubmed), Centre for Reviews and Dissemination (CRD), The Cochrane Library, EMBASE, y en LILACS para encontrar revisiones sistemáticas (RS) de ensayos clínicos que compararon la máquina de perfusión y el almacenamiento estático en frío para la preservación del injerto renal. Se realizaron búsquedas por Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias (ETS) en los sitios de las agencias internacionales y de la Red Brasileña de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. La calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación se evaluaron utilizando el sistema GRADE. RESUMEN DE LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS SELECCIONADOS: Se incluyeron ocho estudios: cinco RS y tres ETS. Las RS no mostraron diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia del injerto, la supervivencia del paciente y en la función primaria entre los grupos de almacenamiento estático en frío y de la máquina de perfusión. Los pacientes que recibieron injertos almacenados en la máquina de perfusión mostraron mejores resultados en la función retardada del injerto. La mayoría de las RS mostraron evidencia de mala calidad, y todos condujeron a una recomendación débil en contra de la tecnología. Las tres ETS correspondieron a recomendaciones de dos agencias, una a favor del uso de la máquina de perfusión y la otra dejó la elección del método de almacenamiento en la discreción de la institución. RECOMENDACIONES: A la fecha no hay evidencia suficiente y de calidad para apoyar el uso de la máquina de preservación renal en todo el país. Aunque no haya un sustituto para esta tecnología (el estándar de oro es la conservación estática en frio), los estudios no mostraron resultados que representan una ganancia en la supervivencia del injerto y del paciente.(AU)

Efectividad y seguridad de tacrolimus como inmunosupresión primaria en receptores de trasplante renal / Effectiveness and safety of tacrolimus as primary immunosuppression in renal transplant recipients

Antecedentes: Descripción de la condición de salud de interés: Según cifras del Fondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo en su documento sobre la enfermedad renal crónica para del año 2011, en Colombia hay 788.565 personas con Enfermedad Renal Crónica, de este total, el 18,2% corresponden al estado 1, el 31,7% al estado 2, el 43,6% al estado 3, el 3,3% al estado 4 y el 3,2% al estado 5. No fue posible obtener cifras sobre la incidencia acumulada de trasplante renal en nuestro medio. Descripción de la tecnología: El tacrolimus inhibe la formación de linfocitos citotóxicos, que son los principales responsables del rechazo del implante. Inhibe la activación de las células T y la proliferación de los linfocitos B dependiente de las células T auxiliares, así como la formación de linfocinas. 2.\tEvaluación de efectividad y seguridad: \tPregunta de investigación: En pacientes receptores de trasplante renal, ¿cuál es la efectividad y seguridad de tacrolimus comparado con ciclosporina o azatioprina para prevención de rechazo agudo del trasplante, supervivencia del injerto a un año, supervivencia a un año, incidencia de eventos adversos e incidencia de retiro del tratamiento? La pregunta de investigación fue desarrollada teniendo en cuenta las siguientes fuentes de información: registro sanitario INVIMA, Acuerdo 029 de 2011, guías de práctica clínica, reportes de evaluación de tecnologías, revisiones sistemática y narrativas, estudios de prevalencia/incidencia y carga de enfermedad, libros de texto, consulta con expertos temáticos, sociedades científicas y otros actores clave. Población: Estudios cuya población de estudio fueran personas receptoras de trasplante renal. •\tConclusiones: Efectividad: en pacientes receptores de trasplante renal, tacrolimus es más efectivo que ciclosporina para reducir la incidencia de complicaciones cardiovasculares a 12 meses y de función renal. No se encontraron diferencias en cuanto a la tasa de rechazo agudo. Seguridad: tacrolimus es más seguro que ciclosporina en cuanto a incidencia de toxicidad hepática, aproximadamente 70% menos. No hubo evidencia de comparación directa entre tacrolimus y azatioprina. El retiro temprano de esteroides es seguro, en receptores de trasplante renal que están en terapia inmunosuopresora con inhibidores de la ciclosporina (tacrolimus, ciclosporina) sin embargo, un ciclo de esteroides que dure entre 3 y 7 días muestra reducción en la tasa de función retardada del trasplante. Los hallazgos de las búsquedas aquí reportadas no retribuyeron publicaciones de comparaci entre inhibidores de la calcineurina con azatioprina.

Valganciclovir: prevención y tratamiento de infecciones por CMV en pacientes trasplantados / Valganciclovir: prevention and treatment of CMV infections in transplant patients

INTRODUCCIÓN: Existen varios estudios clínicos, detallados con anterioridad, que demostraron que valganciclovir v.o. es igual de efectivo que ganciclovir en la prevención de enfermedad por CMV en pacientes trasplantados de alto riesgo. También demostró tener un perfil de seguridade similar con una clara conveniencia en pacientes que pueden recibir tratamiento ambulatorio. La diferencia de costos podría ser compensada por la disminución en los gastos por internación y complicaciones asociadas. Por lo tanto, consideramos que valganciclovir v.o. es una alternativa adecuada y costo-efectiva para la prevención de enfermedad por CMV en pacientes trasplantados de alto riesgo. EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD: Valganciclovir es un profármaco, droga precursora del Ganciclovir, y por consiguiente cabe esperar que los efectos adversos observados con Valganciclovir sean similares, cualitativamente y cuantitativamente, a los asociados al Ganciclovir. De hecho todos los eventos adversos observados en los estudios frente a la administración de Valganciclovir ya se habían detectado con el Ganciclovir. DISCUSIÓN: Este estudio muestra una mayor eficacia del tratamiento anticipado en comparación a la profilaxis antiviral, en cuanto a la variable de supervivencia del injerto en pacientes con trasplante renal. Sin embargo, estos resultados no son del todo confiables ya que el estudio presenta varias limitaciones metodológicas. En primer lugar, este estudio no fue diseñado con el objetivo de analizar la supervivencia del injerto. Por otro lado, la muestra estudiada es pequeña y la proporción de pacientes con alto riesgo (D+/R-) de desarrollo de enfermedad por CMV que incorpora en el análisis es menor del 20% del total estudiado (12%, n=4) en el caso de la profilaxis y un 17% (n=6) en el grupo preventivo). Finalmente, existen varios estudios previos cuyos resultados son contradictorios con los de este estudio. CONCLUSIONES: Eficacia: Existe evidencia de que valganciclovir vía oral tiene una eficacia similar a ganciclovir endovenoso en la profilaxis de enfermedad por CMV en pacientes con transplante de órganos sólidos de alto riesgo. Seguridad: Ganciclovir y valganciclovir presentan un perfil de seguridad similar. Sin embargo, valganciclovir se ha asociado a una mayor incidencia de eventos adversos hematológicos (principalmente leucopenia y neutropenia). Por esta razón no se recomenda su uso en pacientes que presenten recuentos de neutrófilos menor a 500 cel. /ml, recuento de plaquetas es <25,000/ micro litro ó pacientes con una concentración de Hb <8 g/dl. Conveniencia: Valganciclovir tiene la ventaja de ser administrado por vía oral y en una sola toma diaria, mientras que ganciclovir se administra sólo por vía endovenosa. El uso de valganciclovir permite el tratamiento ambulatorio de pacientes trasplantados. Si bien no se encuentran mayores beneficios clínicos en comparación con el uso de ganciclovir por vía oral, sólo existe valganciclovir disponible por esta vía en nuestro país. Costo: el análisis comparativo de costos entre valganciclovir vo y ganciclovir ev, en la profilaxis de enfermedad por CMV, muestra una diferencia de $ 12840 a favor de ganciclovir. Proponemos la inclusión del valganciclovir al formulario terapéutico del Hospital.